強基層是分級診療重點
2015-09-22 作為“十三五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作的核心任務(wù)，分級診療制度建設(shè)從今年開始加快推進。日前，就國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《關(guān)于推進分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》，記者采訪了相關(guān)專家。
首先要提高群眾對基層信任度
國家衛(wèi)生計生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心主任李滔表示，“十二五”期間，我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革取得了較大進展，然而，隨著改革的深入，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系存在的一些不完善、不協(xié)調(diào)之處也逐步顯現(xiàn)，集中體現(xiàn)在醫(yī)療服務(wù)尚未以患者需求為核心布局，醫(yī)療資源和患者過分集中在城市地區(qū)的大型醫(yī)療機構(gòu)，醫(yī)藥、醫(yī)療和醫(yī)保制度缺乏有效銜接，導(dǎo)致群眾看病難、負擔重，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系整體運行效率較低。
李滔說，建立分級診療制度就是要有效解決上述問題。本次改革將從資源布局和體系功能調(diào)整入手，通過體制機制改革創(chuàng)新，建立連續(xù)、協(xié)調(diào)、整合的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，引導(dǎo)患者有序就診。
中國人民大學(xué)醫(yī)改研究中心主任王虎峰教授指出，分級診療的精髓是以患者為中心的整合式醫(yī)療。由醫(yī)療機構(gòu)提供連續(xù)性的醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)療服務(wù)資源布局圍繞需求來配置，醫(yī)療服務(wù)的流程圍繞方便患者來設(shè)計，分級診療的目標就是為群眾提供高質(zhì)量的便捷服務(wù)。要讓老百姓就近得到高質(zhì)量的服務(wù)，就必須提升基層診療服務(wù)水平，此次改革正是抓住了強基層這一重點。
國家衛(wèi)生計生委有關(guān)負責人表示，當前基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)優(yōu)質(zhì)資源匱乏，需要通過對口支援、建立醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)療集團、遠程醫(yī)療等手段，促使城市三級醫(yī)院優(yōu)質(zhì)資源下沉，提高基層服務(wù)能力和水平。從長期來看，需要通過全面提升基層診療服務(wù)能力（尤其是縣醫(yī)院能力）、培養(yǎng)全科醫(yī)生隊伍、推動家庭醫(yī)生簽約制度等方式逐步增強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的造血功能，提高人民群眾對基層的信任度，讓他們自覺自愿到基層就診。因此，強基層措施在相當長的一段時間內(nèi)是分級診療制度建設(shè)的重點內(nèi)容。
目前不宜全面強制推進
王虎峰指出，文件提出“立足我國經(jīng)濟社會和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展實際，遵循醫(yī)學(xué)科學(xué)規(guī)律，按照以人為本、群眾自愿、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、創(chuàng)新機制的原則”，開展分級診療工作。
“實現(xiàn)分級診療是改革的目的，但自愿實施是積極穩(wěn)妥推進改革試點的手段和路徑。”王虎峰說，當前我國醫(yī)療資源配置不均衡的問題很突出，基層醫(yī)療服務(wù)能力不足、人才缺乏，多數(shù)地方不具備強制實行分級診療的條件，很多配套措施亟待調(diào)整和完善。因此，現(xiàn)階段不宜用強制的辦法對老百姓提出過高要求，應(yīng)基于實際情況，主要采取激勵措施，引導(dǎo)患者有序就診，不搞一刀切。
王虎峰說，可以在一些地方，選擇一些病種先行進行分級診療。起步階段可以是少而精，但管理服務(wù)一定要到位。要在試點地區(qū)做出分級診療的品牌，讓群眾體會到分級診療的便捷和益處，老百姓有了好的體驗，就會為全面推開打下良好基礎(chǔ)。
用好規(guī)劃、支付、定價“控制閥”
王虎峰說，分級診療工作牽一發(fā)而動全身，其實質(zhì)是利益格局的調(diào)整，特別是醫(yī)療機構(gòu)之間的利益再調(diào)整和再平衡。要想使這種調(diào)整更加順暢，需要制定好分級診療的支持政策，細化配套措施的引導(dǎo)作用。（下轉(zhuǎn)第2版）（上接第1版）
李滔說，當前政府管理醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的3個最重要的“控制閥”，是規(guī)劃、支付和定價機制。
李滔說，衛(wèi)生發(fā)展和資源配置規(guī)劃可以對醫(yī)療服務(wù)體系布局產(chǎn)生重要的引導(dǎo)約束作用，因此需要從體系布局的高度整體定義各級各類醫(yī)療機構(gòu)的數(shù)量、規(guī)模和功能，繼續(xù)控制三級綜合醫(yī)院的數(shù)量和規(guī)模，防止其無序擴大發(fā)展對區(qū)域醫(yī)療資源配置結(jié)構(gòu)產(chǎn)生不良影響。基本醫(yī)保支付目前占公立醫(yī)院收入的六成，調(diào)整醫(yī)保支付方式，將對醫(yī)療供方行為產(chǎn)生較大改變作用，隨著基本醫(yī)保報銷比例的提高，對居民的引導(dǎo)作用也會逐步增強，因此推進基本醫(yī)療保障體系支付制度改革將對規(guī)范診療秩序產(chǎn)生較大作用。
醫(yī)藥價格是深化醫(yī)改熱點領(lǐng)域之一，建立合理的定價制度，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)含量和勞動付出是關(guān)鍵，但同時抑制藥品、耗材、大型醫(yī)用設(shè)備檢查治療價格也是重點。
王虎峰說，以文件提出的“鼓勵城市三級醫(yī)院逐步減少常見病、多發(fā)病復(fù)診和診斷明確、病情穩(wěn)定的慢性病等普通門診，主要提供急危重癥和疑難復(fù)雜疾病的診療服務(wù)”這一舉措為例，如果改革得以落實，醫(yī)院病種結(jié)構(gòu)得到優(yōu)化，隨著疑難重癥患者的增加，大醫(yī)院平均住院日將不降反升。這時如果不改變以往的醫(yī)保支付政策，必然會影響大醫(yī)院收治重癥患者的積極性。
同樣，隨著醫(yī)療工作者服務(wù)量和服務(wù)難度的增加，醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整也要跟上，要在降低藥品和醫(yī)用耗材費用、大型醫(yī)用設(shè)備檢查治療價格的基礎(chǔ)上，使醫(yī)療服務(wù)項目價格真正體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值，從機制上對改革參與者的行為給予引導(dǎo)和支持。